Document sans nom

Q1 - Vous êtes ?
Femme Homme Autre

Quel âge avez vous ?
Entre 16 et 25 ans Entre 26 et 35 ans Entre 36 et 45 ans Entre 46 et 55 ans Entre 56 et 64 ans + de 64 ans

Quel est votre catégorie socioprofessionnelle ?

Indiquez votre taille

Indiquez votre poids

Etes-vous en situation d'handicap ?
Oui Non

Quel est votre taux d'incapacité en %

Avez-vous un médecin traitant ?
Oui Non

Vous habitez ?
Seul(e) Chez vos parents En couple Avec d’autres personnes (amis, colocataires, …)

Avez-vous un ou plusieurs enfants ?
Oui Non

Nombre d'enfants ?

Etes-vous seul(e) pour l’élever ou les élever ?
Oui Non

Envisagez vous d’avoir un enfant dans les 5 prochaines années ?
Oui Non Je ne sais pas

Assumez-vous un rôle d’aidant, c’est-à-dire aidez-vous une personne (adolescente ou adulte) de manière régulière et fréquente, en raison de son âge, de la maladie ou d’une situation de handicap ?
Oui Non

En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?
Oui Non

Jugez-vous vos conditions de vie ou de travail difficiles/pénibles ?
Oui Non

Avez-vous ou avez-vous eu une de ces maladies ?
Maladie congénitale Allergie(s) Dépression et/ou troubles anxieux et/ou troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie…) Hypertension artérielle Diabète Cholestérol sanguin élevé Maladies cardiovasculaires (infarctus, maladie coronaire, insuffisance cardiaque, AVC…) Cancers Maladies respiratoires (asthme, bronchite chronique, BPCO) Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) Arthrose ou maladie rhumatismale Fractures d’une vertèbre ou du col du fémur et/ou ostéoporose Autre(s) maladie(s) (A spécifier en dessous) Aucune

Autre(s) Maladie(s)

À quand remonte votre dernière prise de sang et/ou une analyse d’urine ?
Moins de 6 mois Plus de 6 mois Jamais réalisé

Des personnes de votre famille proche (mère, père, sœur ou frère) sont ou ont été atteintes de maladies connues ?
Cancer du sein ou des ovaires Cancer du système lymphatique Cancer Colorectal Cancer de la prostate Cancer de l'intestin (Polypose adénomateuse familiale ou syndrome de lynch) Cancer de la peau Autres cancers

Autres Cancers

Maladies Cardiovasculaires (toujours dans votre famille proche)
Diabète HTA Infarctus du myocarde AVC Cholestérol sanguin élevé Aucune Je ne sais pas

Autres Troubles du comportement alimentaire Dépression Troubles anxieux Aucuns Je ne sais pas

Suivez-vous actuellement un traitement ?
Oui Non

Pour quelle raison ?

Avez-vous constaté une variation de votre poids lors des 6 derniers mois ?
Oui, un amaigrissement Oui, une prise de poids Non

Diriez-vous que la nourriture occupe une place très importante dans votre vie ?
Oui Non

Avez-vous observé des gonflements importants et/ou inhabituels de vos chevilles ou de vos jambes ?
Oui Non

Toussez-vous souvent (tous les jours) ?
Oui Non

Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
Oui Non

Vous arrive-t-il d’avoir des douleurs dans la poitrine notamment lors d’un effort ?
Oui Non

Êtes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?
Oui Non

Faites-vous des pauses respiratoires ou des ronflements importants lors de votre sommeil, notamment constatés par votre entourage ?
Oui Non Je ne sais pas

Ressentez-vous des symptômes de ménopause (bouffées de chaleur, problèmes de sommeil, sécheresse vaginale, troubles urinaires, fatigue, anxiété, irritabilité) ?
Oui Non Je suis déjà ménopausée

Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?
Oui Non

Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?
Oui Non

Avez-vous l’impression d’entendre moins bien et/ou votre entourage a-t-il l’impression que votre audition a baissé ?
Oui Non

Êtes-vous sujet à des troubles urinaires ?
Oui Non

Avez-vous eu, durant les 12 derniers mois, des problèmes (courbatures, douleur, inconfort) au niveau du cou, du dos, des épaules ou des mains qui impactent votre vie quotidienne ?
Oui Non

Avez-vous la sensation d’oublier des choses ?
Oui Non

Avez-vous l’impression d’avoir plus de difficultés à réaliser vos activités quotidiennes ?
Oui Non

Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, jardinage, activité physique liée à votre profession, autre activité sportive, …) ?
Jamais 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine 5 à 7 fois par semaine

Concernant votre consommation de fruits et légumes, vous en mangez :
Au moins 5 portions par jour Entre 1 et 4 portions par jour De temps en temps Rarement Jamais

À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?
Plusieurs fois par jour Plusieurs fois par semaine Une fois par semaine Une fois par mois Jamais

Combien de temps par jour passez vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?
Moins de 2 heures Entre 2 et 4 heures Entre 4 et 7 heures Plus de 7 heures Je ne sais pas

Combien de temps par jour passez vous devant un écran en dehors du travail (téléphone portable, télévision, ordinateur) ?
Moins d’une heure Entre 1 heure et 2 heures Entre 2 et 4 heures Plus de 4 heures Je ne sais pas

Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?
Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous vacciné(e) contre les papillomavirus humains (HPV) ?
Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà réalisé un test de dépistage du cancer colorectal ?
Oui, il y a moins de 2 ans Oui, il y a plus de 2 ans Non, jamais Je ne sais pas

Avez-vous déjà réalisé une mammographie de dépistage du cancer du sein ?
Oui, il y a moins de 2 ans Oui, il y a plus de 2 ans Non, jamais Je ne sais pas

Êtes-vous allée chez le gynécologue dans les 12 derniers mois ?
Oui Non

Avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?
Oui, il y a moins de 5 ans Oui, il y a plus de 5 ans Non, jamais Je ne sais pas

Utilisez-vous un moyen de contraception ?
Oui Non

Quel moyen de contraception utilisez-vous ?
Préservatif seul Pilule Implant Stérilet Contraception d'urgence Autres

Avez-vous des douleurs intenses au bas ventre au moment de la période des règles ?
Oui Non

Quels types de douleurs ?
Les douleurs surviennent quelques jours avant les règles et/ou persistent quelques jours après les règles Des douleurs fortes/violentes sont localisées dans le bas du ventre, en dehors des règles Les douleurs ne sont pas calmées par la prise d’antalgiques Des douleurs fortes/vives sont ressenties en profondeur pendant les rapports sexuels Les douleurs entrainent une incapacité à se tenir debout, à marcher, à se mobiliser Les douleurs entrainent un handicap pour les activités quotidiennes Des douleurs sont présentes au moment d’aller à la selle, surtout lors de la période des règles

Avez-vous déjà réalisé un dépistage des infections sexuellement transmissibles ?
Oui Non

Êtes-vous dans l’une des situations suivantes (possibilité de cocher plusieurs réponses) ?
Plus d’un(e) partenaire sexuel(le) au cours des 12 derniers mois Souhait d’arrêter le préservatif avec mon nouveau (ou ma nouvelle) partenaire Mon (ma) partenaire sexuel(le) a eu un (ou plusieurs) diagnostic(s) d’infection sexuellement transmissible (VIH, chlamydia, gonocoque, syphilis…) dans les 12 derniers mois Rapports sexuels ces 12 derniers mois mais non concerné(e) par une de ces trois situations ci-dessus Non concerné(e)

Au cours de l’année , écouléeconcernant votre consommation de boissons alcoolisées :
Vous buvez plus de 2 verres standards par jour Vous buvez plus de 10 verres standards par semaine Vous ne buvez pas de boissons alcoolisées au moins 2 jours dans la semaine Vous ne buvez pas de boissons alcoolisées

Vous arrive-t-il de consommer lors d'un repas, d'une soirée ou d'un évènement une quantité importante de boissons alcoolisées (+ de 5 verres standards) ?
Oui Non

Vous arrive-t-il de consommer rapidement une quantité importante de boissons alcoolisées afin d’obtenir une sensation d’ivresse ?
Oui Non

Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé…) ou vapotez-vous ?
Oui, je fume Oui, je vapote J’ai arrêté Je n'ai jamais fumé

Si vous avez arrêté de fumer, depuis combien de temps ?
Moins d’un an Entre 1 an et 5 ans Plus de 5 ans

Avez-vous consommé d’autres substances au cours des 12 derniers mois ? Cannabis (haschisch, marijuana, herbe, joint ou shit), d’autres drogues (ecstasy, cocaïne, héroïne, etc.) ou du protoxyde d’azote ?
Oui, du cannabis Oui, d’autres drogues Oui, du protoxyde d’azote Non

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, ...), un pari (sportif, hippique, ...) ?
Oui, souvent Oui, de temps en temps Oui, rarement Non

Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?
Non Oui, souvent Oui, parfois Vous prenez des somnifères

Concernant le sommeil, en moyenne vous dormez :
Moins de 6h par nuit Entre 6h et 10h par nuit 10h ou plus par nuit

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?
Jamais Plusieurs jours Plus de sept jours Presque tous les jours

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous été incapable d’arrêter de vous inquiéter ou de contrôler vos inquiétudes ?
Jamais Plusieurs jours Plus de sept jours Presque tous les jours

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Jamais Plusieurs jours Plus de sept jours Presque tous les jour

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?
Jamais Plusieurs jours Plus de sept jours Presque tous les jour

Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?
Oui, des idées noires/suicidaires Oui, une ou des tentatives de suicide Non

Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques (menaces, chantage, humiliations, coups, mutilations, …), harcèlements, discrimination, soumission chimiques ou drogues sans consentement (ex : GHB) ?
Oui Non Je ne sais pas

Votre regard sur le fait de passer à la retraite est :
Très positif Plutôt positif Plutôt négatif Très négatif

À l’approche de la retraite, envisagez-vous de nouveaux projets (passe-temps, sorties, associations, …) ?
Oui, et j’ai déjà mis en place ces projets Oui, j’ai des projets prévus mais je ne les ai pas encore concrétisés Non, je ne sais pas encore quels seront mes projet

Souhaiteriez-vous aborder un ou plusieurs sujets avec un professionnel de santé ? Mieux dormir Améliorer mon alimentation et bouger plus Réduire ou arrêter ma consommation de tabac Réduire ou arrêter ma consommation d’alcool Réduire mon stress ou mon anxiété Passer moins de temps devant un écran ou mon téléphone Mieux m’informer sur les dépistages concernant ma tranche d’âge Faire un bilan de santé

Bilan Prévention

Situation personnelle

Votre environnement social et familial

Vos antécédents personnels et familiaux

Votre état de santé actuel

Activité physique, sédentarité et alimentation

Vaccins, dépistages et santé sexuelle

Conduites addictives, consommation de boissons alcoolisées, tabac et autres substances

Santé et bien-être mental, violences

BILAN PREVENTION